FORGOT YOUR DETAILS?

REPRESENTANT DE L'ENTITAT
Nom i cognoms
Número de mòbil o telèfon de contacte
DNI
En representació de (nom de l'entitat)
CERTIFICA QUE
Nom i cognoms
NIF / Altre identificador
Data naixement
( format DD/MM/AAAA )
Domicili
Població
Codi Postal
Adreça electrònica
Telèfon
Mòbil
HA PATIT UN ACCIDENT
Forma d'ocurrència de l'accident
Lloc de l'accident
Data
( format DD/MM/AAAA )
Hora
Població
Zona del cos afectada
Activitat
Primer centre d'atenció mèdica concertat

POLISSA 126667

  • Esportistes 1-18 anys
  • Entrenadors/es
  • Delegats/es

POLISSA 126668

  • Esportistes adults

PROTOCOL A SEGUIR:

  1. Telefonar al 93 889 53 88 (escollir Opció 1)
  2. Facilitar el nom de l’esportista lesionat/da i informar del centre on es visitarà ja que des de Mutuacat passaran l’autorització al centre indicat.
  3. Portar l’accidentat/da al centre escollit i identificar-se amb la fitxa del Consell Esportiu del Segrià DNI, NIE o document similar.
  4. IMPORTANT I IMPRESCINDIBLE: Omplir el qüestionari següent, com a molt tard al dia següent de l’accident i enviar còpia de l’informe mèdic facilitat en la visita al C.E. del Segrià.

CENTRES CONCERTATS - VISITES

CLÍNICA NOVA ALIANÇA
Avinguda Prat de la Riba, 79,81 | 973 23 29 43 | Lleida
CLÍNICA PERPETUO SOCORRO
Carrer Bisbe Messeguer, 3 | 973 26 61 00 | Lleida
VITHAS LLEIDA (antic Hospital Montserrat)
Carrer Bisbe Torres, 13 | 973 26 63 00 | Lleida

Centres Concertats – Fisioteràpia

CENTRE KINE
Gran Passeig de Ronda, 164 | 973 23 37 03 | Lleida
THERAPY TRAINER
Plaça Amics de Lleida | 973 24 23 17 | Lleida Bisbe Messeguer, 3 | 973 26 61 00 | LleidaLleida
PUJA