Qüestionari

REPRESENTANT DE L'ENTITAT
Nom i cognoms
Número de mòbil o telèfon de contacte
DNI
En representació de (nom de l'entitat)
CERTIFICA QUE
Nom i cognoms
NIF / Altre identificador
Data naixement
( format DD/MM/AAAA )
Domicili
Població
Codi Postal
Adreça electrònica
Telèfon
Mòbil
HA PATIT UN ACCIDENT
Forma d'ocurrència de l'accident
Lloc de l'accident
Data
( format DD/MM/AAAA )
Hora
Població
Zona del cos afectada
Activitat
Primer centre d'atenció mèdica concertat