Qüestionari

REPRESENTANT DE L'ENTITAT
Nom i cognoms
Número de mòbil o telèfon de contacte
DNI
En representació de (nom de l'entitat)
CERTIFICA QUE
Nom i cognoms
NIF / Altre identificador
Data naixement
( format DD/MM/AAAA )
Domicili
Població
Codi Postal
Adreça electrònica
Telèfon
Mòbil
HA PATIT UN ACCIDENT
Forma d'ocurrència de l'accident
Lloc de l'accident
Data
( format DD/MM/AAAA )
Hora
Població
Zona del cos afectada
Activitat
Primer centre d'atenció mèdica concertat

US DE GALETES (cookies)

Aquest lloc web utilitza galetes perquè vostè tingui la millor experiència d'usuari. Si continua navegant està donant el seu consentiment per a l'acceptació de les esmentades cookies i l'acceptació de la nostra política de cookies, cliqui l'enllaç per a major informació. AVÍS LEGAL

ACEPTAR
Aviso de cookies